群馬大学病院の次は千葉がんセンターで腹腔鏡手術で死亡問題！１１件中１０件に問題あり。倫理審査委員会を経ずに手術が行われていた！

千葉県がんセンターで腹くう鏡を使った手術を受けた患者１１人が相次いで死亡した問題を調査してきた第三者検証委員会が報告書を公表し、難しい手術を腹くう鏡を使って行ったことなど、１１人のうち１０人の手術で問題点が指摘されました。千葉市中央区にある千葉県がんセンターでは、７年前から去年２月までに腹くう鏡を使って肝臓やすい臓などの手術を受けた患者１１人が相次いで死亡し、千葉県は、医師や弁護士など第三者による検証委員会を設置して調査を進めていました。検証委員会が３０日公表した報告書によりますと、調査対象の患者１１人のうち１０人について、手術方法の選択や手術中の対応などに問題があったと指摘しています。

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（youtube動画-TBS News-i）千葉県がんセンター 腹腔鏡手術で死亡、第三者検証委が報告書案

https://youtu.be/aJkaQoc1OAU

（読売新聞）腹腔鏡死亡、１１件中１０件に問題…検証委報告

千葉県がんセンター（千葉市中央区）で腹腔鏡ふくくうきょう手術後に患者１１人が死亡した問題で、県の第三者検証委員会（会長＝多田羅たたら浩三・日本公衆衛生協会長）は３０日、県に報告書を提出した。

１１人中１０人が受けた診療行為で問題があったとした。倫理審査委員会を経ずに手術が行われたことを「重大な問題」と指摘した。

　同センターでは、２００８年６月～１４年２月に手術を受けた５７～８６歳の男女計１１人が、手術当日から約９か月後までに死亡。日本外科学会の専門家に分析を依頼したうえで、報告書をまとめた。

　１１人のうち１０人について、手術で切った臓器をうまく縫い合わせられなかったり、術後の検査が不十分で対処が遅れたりするなどの問題点を挙げた。１１人のうち８人について、２００件を超える腹腔鏡手術を執刀したベテラン医師が担当。８人のうち７人が問題ありとされた。

引用元-−-読売新聞

（Googleマップ）千葉県がんセンター周辺の地図情報

（毎日新聞）千葉県がんセンター:原因究明に取り組まず…第三者委結論

千葉県がんセンター（千葉市中央区）の腹腔鏡（ふくくうきょう）手術問題を巡り、県の第三者検証委員会が３０日に公表した報告書案は死亡事例が１１人と相次いだ理由を「担当医師の見解を尊重し、原因究明や再発防止に向けた取り組みを行わなかったため」と結論づけた。県についても「問題の重大性を考慮すれば、センターを厳しくチェックする必要があった」と批判した。

　検証対象は２００８年６月〜１４年２月に同手術を受けた後に死亡した１１例。うち８例を執刀した消化器外科の５０代の男性医師に対し、報告書案は「片手での盲目的操作などが見受けられ、手術を安全に行う配慮が十分でなかった」などと批判した。この医師のほか、胃の全摘出で約５カ月後に死亡した男性（５８）を担当した医師のように「腹腔鏡手術を行うには技量不足」と技術自体を問題視されたケースもあった。

　保険適用外となる高難度の７例全てが院内倫理審査委員会に諮られておらず、腹腔鏡手術の実施を知らされていない患者家族もいた。検証委の依頼で各事例を分析した日本外科学会のヒアリングに対し、同科医師の一人は「倫理審査委がルーズと感じた」と説明したという。こうした体質について「不都合な情報を表に出したくない意識の表れ」とし、早期の安全管理体制の確立を求めた。またセンターに「患者の立場で医療の質を保証する重要性を自覚すべきだ」と信頼回復を迫った。

「先駆者」止められず

腹腔鏡手術を受けた患者の死亡が相次いだ問題は昨年４月、週刊誌の報道で表面化。県は３人の患者が死亡していたことを発表し、センターと五つの県立病院に、腹腔鏡手術のうち保険適用外となる手術は原則実施しないよう通知した。

　県は同６月、手術の評価や院内の意思決定手続きなどを検証する第三者検証委員会を設置。その後、調査によって検証対象の死亡事例は１１例に膨らんだ。

　患者の体への負担が少ない内視鏡での腹腔鏡手術は高度な技術が必要とされるが、１１例のうち８例を執刀した５０代の男性医師は「パイオニア」とも言われる存在。問題発覚後の昨年５月から手術参加をやめたが約３カ月後に助手として復帰し、１４例の手術に参加した。患者の要望で１例の開腹手術を実施したこともあったという。

引用元-−-毎日新聞

（朝日新聞）千葉県がんセンターの腹腔鏡手術、倫理審査委諮らぬ例も

千葉県がんセンター（千葉市中央区）で腹腔（ふくくう）鏡手術後に患者が死亡した１１例を検証していた県の第三者検証委員会（会長＝多田羅浩三・日本公衆衛生協会長）は３０日、手術に伴うリスクを病院で共有する仕組みがなかったと結論づける報告書案を県に提出した。事前に安全性の検討が必要な難度の高い手術が倫理審査委員会に諮られず、担当医ら少人数で意思決定した点などが問題だと指摘した。

　報告書案は、日本外科学会の評価などを基にまとめられた。それによると、１１事例中１０例で事前検査や手術の技術、術後管理の判断面などに問題があったと指摘。難度が高く保険適用外の手術が少なくとも７例あったが、事前に安全性などを確認する倫理審査委員会に諮られなかったとした。また患者や家族への説明が不十分だった。

　再発防止策として、倫理審査や手術前の検討体制の強化などを提言。また、検証委は２００７～１３年度にセンターで行われた膵（すい）頭十二指腸を切除する腹腔鏡手術の死亡率は６・２％で、日本外科学会調査による平均２・５％より高く、センター内の開腹手術の約１５倍だったことも明らかにした。

　矢島鉄也・県病院局長は記者会見し、「検証結果を真摯（しんし）に受け止め、再発防止策を講じ、安心安全な医療を提供できるようにしたい」と述べた。

引用元-−-朝日新聞

（NHK）千葉県がんセンター１０人の手術に問題

千葉県がんセンターで腹くう鏡を使った手術を受けた患者１１人が相次いで死亡した問題を調査してきた第三者検証委員会が報告書を公表し、難しい手術を腹くう鏡を使って行ったことなど、１１人のうち１０人の手術で問題点が指摘されました。
千葉市中央区にある千葉県がんセンターでは、７年前から去年２月までに腹くう鏡を使って肝臓やすい臓などの手術を受けた患者１１人が相次いで死亡し、千葉県は、医師や弁護士など第三者による検証委員会を設置して調査を進めていました。
検証委員会が３０日公表した報告書によりますと、調査対象の患者１１人のうち１０人について、手術方法の選択や手術中の対応などに問題があったと指摘しています。
また問題が指摘された１０人のうち７人の患者については同じ男性医師が担当し、このうち平成２５年１月に行われた７４歳の男性の手術について、「本来必要のない静脈の切除が行われたことなどが死亡につながった。難しい手術にもかかわらず、腹くう鏡を使って行うという判断に問題があった」と指摘しています。
また、同じ医師が担当し平成２４年９月に行われた７６歳の女性の手術については、「出血した際に、腹くう鏡を使った止血にこだわり、適切な対応が遅れた」と指摘しています。
報告書では、がんセンターで行われたすい臓の一部や十二指腸を切除する手術のあと在院中または３０日以内に死亡した率が腹くう鏡を使って行った場合、腹を開く開腹手術よりおよそ１５倍高かったことも明らかにしており、腹くう鏡を使った手術のリスクが浮き彫りになったと指摘しています。
そして、難しい手術を病院内の倫理審査委員会に諮らずに行ったことや、患者への説明が不十分だったことも問題だとしています。

「検証事例を受け止め信頼回復を」

検証委員会の会長を務める日本公衆衛生協会の多田羅浩三会長は記者会見で「千葉県がんセンターは、今回の検証事例を医療の安全性、安心性を深めるための教訓として真摯（しんし）に受け止め、今後の医療の質の保証について職員全員が真剣に議論していかなければならない」と述べました。
そのうえで、「第三者検証委員会の指摘や提言を参考に、速やかに改革案を実行し、患者や社会の信頼を回復するよう積極的に取り組んでほしい」と述べました。

千葉県病院局長が謝罪

千葉県病院局の矢島鉄也局長は、がんセンターの永田松夫病院長とともに午後６時半から千葉県庁で記者会見を開き、「患者や遺族に心よりお悔やみ申し上げます。県民の皆さまに多大なご心配をおかけし、深くおわび申し上げます」と謝罪しました。
そして「厳しい検証結果をしんしに受け止め深く反省している。今後、第三者検討委員会での検証結果をふまえて再発防止策を講じ、県民に安全で安心できる医療を提供できるようしっかり取り組んでいきたい」と述べました。
また、永田病院長は「がんセンター内に改革本部を立ち上げ、継続的に改革に取り組んでいきたい」と述べました。

引用元-−-NHK

（読売テレビ）腹腔鏡手術死亡　大半で“診療行為に問題”

千葉県がんセンターで、腹腔（ふくくう）鏡手術を受けたがん患者１１人が相次いで死亡した問題で、第三者検証委員会は３０日、大半の事例で診療行為に問題があったとする報告書案を明らかにした。

　この問題は、千葉県がんセンターで２００８年から去年までの間、腹腔鏡を使ってすい臓や肝臓などの手術を受けたがん患者１１人が、手術後、短期間で死亡したもの。調査を行ってきた第三者検証委員会は３０日、１１事例のうちのほとんどの事例について、「手術方法の選択や手術後の検査に問題があった」などとする報告書案を明らかにした。

　さらに、難易度が高く、保険の適用外だった７つの事例について、事前に「倫理審査委員会」で安全性を協議しなかったことや、患者側への説明が不十分だったことなどを挙げ、「再発防止に向けた意欲的な取り組みがなかった」と組織体制の問題点を指摘している。

引用元-−-読売テレビ

twitterの反応

腹腔鏡手術でいろんなところが告発されてるけど日本の医療は大丈夫なんかね〜

— クロクロ (@GXKRWWUBOJUlIMp) March 30, 2015

千葉がんセンターの腹腔鏡手術ミスのニュースやってるけど、そもそも膵臓がんの手術を腹腔鏡でやるなんてリスクが高すぎる。切る所繋ぐ所が多くて、がんの手術の中でも難易度高いのに。膵液漏れが術後一番心配になるのに、縫合ミスとかあり得ない。医者がそもそも悪いけど、患者も調べるべきだと思う。

— 夢月＠SYH (@mutuki95) March 30, 2015

腹腔鏡手術言いづらい

— ひらまる (@hiramaru_75) March 30, 2015

腹腔鏡手術の度重なるミスを内部告発した女医は勇気がある。そんな事したら、医者仲間からは裏切り者と見なされるから。看護師だって仕事しにくくなるから、なかなか内部告発なんて出来ない。

— 華 （はな） (@Jampan114) March 30, 2015

千葉県がんセンターの腹腔鏡手術あかんな…

— みや犬 (@makimakukensuke) March 30, 2015

(34pts) 群馬大病院の次は千葉県がんセンター 腹腔鏡手術で11人が相次いで死亡 厚労省は4年前の内部告発を黙殺 http://t.co/f67CvHvvNx

— jidouvip (@jidouvip) March 30, 2015

新しいシステムの覇者タランと群馬大と千葉がんセンターで競い合いしてたのではないか？ わが郡でも新しいシステムをおもちゃのように使いこなしてみたいというシュショウなる願望。。 それはそうとして必ずいつかは死ぬんだから変なシステムにかかわらず真っ直ぐなこころのまま死にたいものだ。。

— I'm 概狂人 but Not ABE (@HikarinoOrgan) March 30, 2015

千葉がんセンターについては、志村医師の内部告発に対して、未だにあのような言い訳に終始しているのだから、あそこで手術を受ける人間が存在したら驚きだ。

— Nao (@shihomiraso) March 30, 2015

群馬大の次は千葉がんセンター。

— m.nari (@hiro_narita) March 30, 2015